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Base
| Vorname | Adam |
| Nachname | Bialek |
| PLZ | 73072 |
| Ort | Donzdorf |
| Strasse und Hausnummer | Poststr. 43 |
| Telefonnummer | 016091989537 |
| Sind sie Privat- oder gewerblicher Kunde? | |
| Zuordnungsnummer | Ich habe bereits eine Zuordnungsnummer – Registrierung bitte abbrechen |
| Spamschutz | 6 |
| Email Adresse -SPAM- | Ja, gelesen |